Contoh KP4

                                                                                                                        No. Reg.: …………………..

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

   1.   Nama Lengkap                  : Fatmah Lahasan S. Ag

   2.   NPP / NIP                        :  19700521 199002 2 001

   3.   Tempat, tanggal lahir         :  Manado, 21 Mei 1970

   4.   Jenis Kelamin                   :  Perempuan

   5.   Agama                             :  Islam

   6.   Status Kepegawaian           :  PNS

   7.   Pangkat, Gol./ruang gaji    :  Pembina IV A

   8.   Pada Instansi/Dep./Lemb.   :  SD Inpres 2 Birobuli

   9.   Masa Kerja Golongan        :   26  tahun, masa kerja tambahan 7  bulan

  10.   Digaji menurut                  :  PP no 34 tahun 2004dengan gaji pokok Rp  3.953.600

  11.   Alamat / tempat tinggal      : Jln. Maleo No 78

         menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.    di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai Kepala Sekolah

      dengan mendapat penghasilan sebesar    Rp                  500             sebulan

b.   mempunyai pensiun/pensiun janda         Rp                   -              sebulan

c.    kawin sah dengan :

No.	Nama Istri / Suami	Tanggal		Pekerjaan	Keterangan
		Lahir	Perkawinan
1	Safiuddin Malik	30 Desember 1965

d.   mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di balik halaman ini :

       I.   Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

      II.   Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar gaji.

e.    jumlah anak seluruhnya :    4    (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang*) yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui                                                                                                        Palu, 10 Oktober 2016

Kepala Sekolah                                                                                                  Pegawai Yang Bersangkutan

(Fatmah Lahasan S. Ag)                                                                                      (Fatmah Lahasan S. Ag)

NIP. 19700521 199002 2 001                                                                              NIP. 19700521 199002 2 001

                           

D A F T A R   A N A K – A N A K

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

No. Urut	Nama Anak	Status Anak	Tempat, Tanggal Lahir	Belum/ Pernah	Bersekolah/ Kuliah pada	Lahir dari pernikahan		Tanggal, Meninggal/ Diceraikan	KETERANGAN (1) diangkat menurut : a. Putusan Pengadilan Negeri
		ak/at/aa		Kawin		Nama Ayah	Nama Ibu	ayah/ibu	b. hukum adopsi bagi
		(1)						(2)	keturunan
1	Fahrul Hariansyah	AK	Palu, 4 April 2006	BK	SD Inpres 2 Birobuli	Safiuddin Malik	Fatmah Lahasan S. Ag

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar gaji

No. Urut	Nama Anak	Status Anak	Tempat, Tanggal Lahir	Belum/ Pernah	Bersekolah/ Kuliah pada	Mendapat :   1. beasiswa/darma siswa	Bekerja atau Tidak Bekerja	KETERANGAN
		ak/at/aa		Kawin		2. ikatan dinas
1	Agung Ardiansyah	AK	Palu, 20 Desember 1990	K			Bekerja
2	Reza Purwansyah	AK	Palu, 10 Sepetember 1991	BK			Bekerja
3	Tri Hikmah Handayani	AK	Palu, 2 Mei 1995	BK			Bekerja

(1)      supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

(2)      hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

---

*) Pasal 263 KUHP :

(1)     Barang siapa membuat surat palsu atau memalsukan surat yang dapat menimbulkan sesuatu hak, perikatan atau pembebasan hutang, atau yang diperuntukkan sebagai bukti daripada sesuatu hal dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain memakai surat tersebut seolah-olah isinya benar dan tidak dipalsu, diancam jika pemakaian tersebut dapat menimbulkan kerugian, karena pemalsuan surat, dengan pidana penjara paling lama enam tahun.

(2)     Diancam pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika pemakaian surat itu dapat menimbulkan kerugian.